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Unidad de Endometriosis

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al aparato genital. Se denomina así porque una teoría antigua explicaba el desarrollo de la misma como la “salida” del endometrio o capa interna del útero a la cavidad abdominal. Es cierto que cuando se estudia el tejido de afectación endometriósica las células se parecen a las del endometrio, pero ya sabemos que el proceso por el que se produce no tiene relación con el endometrio.

Causas

Hay dos teorías sobre las causas que llevan a la endometriosis:

  1. Menstruación retrógada en la infancia. La salida de sangre y endometrio hacia dentro de la cavidad abdominal en edades tempranas genera el crecimiento de un tejido parecido al endometrio, anómalo, en las áreas próximas al útero.
  2. La teoría más actual es que la endometriosis comienza como una respuesta inflamatoria a un estímulo desconocido. Las superficies que envuelven los órganos pélvicos responden mediante un mecanismo que se conoce como metaplasia, es decir, se produce una multiplicación celular anómala, generando un tejido que se parece al endometrio y que produce adherencias o pegaduras entre las estructuras u órganos pélvicos.. Situaciones de estrés, problemas de sueño, intolerancias alimentarias, problemas intestinales, enfermedades autoinmunes, etc, están asociadas a la aparición de la endometriosis.
Síntomas

La endometriosis produce dolor pélvico como síntoma más frecuente y más específico: dismenorrea (dolor con la regla), disparenunia (dolor con las relaciones), dolo pélvico crónico.

El segundo síntoma en frecuencia es la infertilidad.  El proceso inflamatorio puede afectar a los distintos órganos de la pelvis y del abdomen: en el ovario suele producir “quistes de chocolate” o endometriomas. En el peritoneo, que es una especie de forro que envuelve todos lo órganos y pared abdominal, puede provocar inflamación superficial o profunda. La endometriosis también puede afectar a las trompas, produciendo hidrosalpinx, o al útero, en este caso se llama adenomiosis, o a órganos vecinos como vejiga o intestino. La endometriosis produce problemas para producir óvulos normales, influye en la capacidad de unión del óvulo con el espermatozide por afectación de la función y permeabilidad de las trompas, y disminuye de forma importante la implantación del embrión.

Cuanto mayor sea el grado de endometriosis mayor es la afectación en la fertilidad, que va empeorando con los años. Hay distintas clasificaciones de la endometriosis. La más usada es la de la rASRM (American Society of Reproduction Medicine). El grado es mayor cuánto más localizaciones afecte.

01. Afectación en la fertilidad
  • Reserva ovárica: con este concepto se calcula la proporción de óvulos sanos respecto a los que no lo son. La endometriosis suele disminuir la reserva ovárica, por eso, la endometriosis está asociada a:
    • Menor tasa de embarazo de forma natural.
    • Afectación en el ADN de los óvulos por el estrés oxidativo que produce la inflamación crónica.
  • Receptividad endometrial: el endometrio no madura ni se hace receptivo igual que los endometrios de aquellas mujeres sin endometriosis. La endometriosis supone una situación de inflamación constante, sobre todo si se padece la enfermedad desde hace tiempo y/o hay afectación de las trompas. Las trompas están en íntima comunicación con la cavidad del útero y el flujo inflamatorio afecta a la receptividad del endometrio. Con frecuencia, las mujeres con endometriosis requieren un tratamiento muy específico para conseguir corregir la anomalía.
  • Obstrucción y/o inflamación de las trompas de Falopio (Hidrosalpinx). Las trompas no podrán conducir el óvulo hacia la cavidad del útero, y los espermatozoides tampoco podrán migrar correctamente hacia el interior de la trompa. Si, además, hay obstrucción de las trompas, la fecundación es imposible.
02. ¿Cuándo tratar la endometriosis?
  • Si la mujer no se queda embarazada, hay que hacer estudio de fertilidad y conseguir un diagnóstico preciso de la situación de fertilidad. Con frecuencia, las mujeres que padecen endometriosis, requieren fecundación in vitro, y ésta no se puede demorar.
  • Las mujeres que no están buscando embarazo, requerirán tratamiento cuando tengan síntomas de dolor, cuando presenten endometriomas mayores de 4 cm, cuando tengan hidrosalpinx o adenomiosis en el útero.
03. ¿Cómo tratar?
  • Tratamiento médico: los tratamientos más efectivos, además de los analgésicos, son los progestágenos orales o dispositivos intrauterinos con progestágenos. La endometriosis supone una situación deficitaria de progesterona. La mejora de los niveles de esta hormona mejora los síntomas y hace progresar menos la enfermedad.
  • Cirugía: La LAPAROSCOPIA es el tratamiento de elección. Las distintas sociedades científicas (ESGE, ESHRE, y la ASRM) han establecido las siguientes premisas para valorar la cirugía en etas pacientes:
    • Si la paciente tiene indicación de fecundación in vitro, no debe realizarse cirugía, puesto que la intervención quirúrgica disminuye la tasa de éxito del tratamiento de fertilidad. La cirugía reduce el número de ovocitos reclutados, disminuye tasa de fecundación y la proporción de embriones sanos.
    • La cirugía hay que hacerla sin ninguna duda en dos situaciones de la mujer:
      • Cuando hay dilatación de las trompas.
      • Cuando ha habido transferencias de embriones previas sin embarazo.
    • Las pacientes deben ser intervenidas por un cirujano experto, porque en otro caso, la reducción de la fertilidad será muy acusada, y el porcentaje de recurrencia de la enfermedad mayor del 60%.
    • Las mujeres jóvenes que requieran cirugía deben plantearse la vitrificación de óvulos para preservar la fertilidad.
    • La fecundación in vitro no empeora la endometriosis.

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al aparato genital. Se denomina así porque una teoría antigua explicaba el desarrollo de la misma como la “salida” del endometrio o capa interna del útero a la cavidad abdominal. Es cierto que cuando se estudia el tejido de afectación endometriósica las células se parecen a las del endometrio, pero ya sabemos que el proceso por el que se produce no tiene relación con el endometrio.

Causas

Hay dos teorías sobre las causas que llevan a la endometriosis:

  1. Menstruación retrógada en la infancia. La salida de sangre y endometrio hacia dentro de la cavidad abdominal en edades tempranas genera el crecimiento de un tejido parecido al endometrio, anómalo, en las áreas próximas al útero.
  2. La teoría más actual es que la endometriosis comienza como una respuesta inflamatoria a un estímulo desconocido. Las superficies que envuelven los órganos pélvicos responden mediante un mecanismo que se conoce como metaplasia, es decir, se produce una multiplicación celular anómala, generando un tejido que se parece al endometrio y que produce adherencias o pegaduras entre las estructuras u órganos pélvicos.. Situaciones de estrés, problemas de sueño, intolerancias alimentarias, problemas intestinales, enfermedades autoinmunes, etc, están asociadas a la aparición de la endometriosis.
Síntomas

La endometriosis produce dolor pélvico como síntoma más frecuente y más específico: dismenorrea (dolor con la regla), disparenunia (dolor con las relaciones), dolo pélvico crónico.

El segundo síntoma en frecuencia es la infertilidad.  El proceso inflamatorio puede afectar a los distintos órganos de la pelvis y del abdomen: en el ovario suele producir “quistes de chocolate” o endometriomas. En el peritoneo, que es una especie de forro que envuelve todos lo órganos y pared abdominal, puede provocar inflamación superficial o profunda. La endometriosis también puede afectar a las trompas, produciendo hidrosalpinx, o al útero, en este caso se llama adenomiosis, o a órganos vecinos como vejiga o intestino. La endometriosis produce problemas para producir óvulos normales, influye en la capacidad de unión del óvulo con el espermatozide por afectación de la función y permeabilidad de las trompas, y disminuye de forma importante la implantación del embrión.

Cuanto mayor sea el grado de endometriosis mayor es la afectación en la fertilidad, que va empeorando con los años. Hay distintas clasificaciones de la endometriosis. La más usada es la de la rASRM (American Society of Reproduction Medicine). El grado es mayor cuánto más localizaciones afecte.

01. Afectación en la fertilidad
  • Reserva ovárica: con este concepto se calcula la proporción de óvulos sanos respecto a los que no lo son. La endometriosis suele disminuir la reserva ovárica, por eso, la endometriosis está asociada a:
    • Menor tasa de embarazo de forma natural.
    • Afectación en el ADN de los óvulos por el estrés oxidativo que produce la inflamación crónica.
  • Receptividad endometrial: el endometrio no madura ni se hace receptivo igual que los endometrios de aquellas mujeres sin endometriosis. La endometriosis supone una situación de inflamación constante, sobre todo si se padece la enfermedad desde hace tiempo y/o hay afectación de las trompas. Las trompas están en íntima comunicación con la cavidad del útero y el flujo inflamatorio afecta a la receptividad del endometrio. Con frecuencia, las mujeres con endometriosis requieren un tratamiento muy específico para conseguir corregir la anomalía.
  • Obstrucción y/o inflamación de las trompas de Falopio (Hidrosalpinx). Las trompas no podrán conducir el óvulo hacia la cavidad del útero, y los espermatozoides tampoco podrán migrar correctamente hacia el interior de la trompa. Si, además, hay obstrucción de las trompas, la fecundación es imposible.
02. ¿Cuándo tratar la endometriosis?
  • Si la mujer no se queda embarazada, hay que hacer estudio de fertilidad y conseguir un diagnóstico preciso de la situación de fertilidad. Con frecuencia, las mujeres que padecen endometriosis, requieren fecundación in vitro, y ésta no se puede demorar.
  • Las mujeres que no están buscando embarazo, requerirán tratamiento cuando tengan síntomas de dolor, cuando presenten endometriomas mayores de 4 cm, cuando tengan hidrosalpinx o adenomiosis en el útero.
03. ¿Cómo tratar?
  • Tratamiento médico: los tratamientos más efectivos, además de los analgésicos, son los progestágenos orales o dispositivos intrauterinos con progestágenos. La endometriosis supone una situación deficitaria de progesterona. La mejora de los niveles de esta hormona mejora los síntomas y hace progresar menos la enfermedad.
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    • Las pacientes deben ser intervenidas por un cirujano experto, porque en otro caso, la reducción de la fertilidad será muy acusada, y el porcentaje de recurrencia de la enfermedad mayor del 60%.
    • Las mujeres jóvenes que requieran cirugía deben plantearse la vitrificación de óvulos para preservar la fertilidad.
    • La fecundación in vitro no empeora la endometriosis.
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¿Por qué se produce la endometriosis?

Su causa es aún desconocida. Generalmente empieza cuando la mujer comienza a tener reglas, aunque su diagnóstico es frecuentemente más tardío. Hay dos teorías acerca del mecanismo de producción de la endometriosis. Una de ellas explica que el desprendimiento del endometrio durante la regla hace que éste se movilice de forma retrógrada hacia las trompas, ovarios e interior del abdomen, acumulándose ese tejido endometrial de forma repetida durante meses. Otra de las teorías explica que el sistema inmune reacciona de forma exagerada en estas mujeres, y modifica los tejidos normales convirtiéndolos en un tejido que se parece al endometrio.

¿Por qué afecta la endometriosis a la fertilidad?

La endometriosis actúa en los tejidos a los que afecta produciendo una inflamación muy importante. Por esta razón, sus dos síntomas más frecuentes son el dolor pélvico y la esterilidad. Su asociación con la fertilidad viene dado porque los dos órganos que se ven afectados con más frecuencia son las trompas de Falopio y los ovarios.

En las trompas de Falopio, la endometriosis produce dilatación de las mismas, abscesos de pus, adherencias o pegaduras, obstrucción de las trompas, etc.

En los ovarios, la endometriosis produce zonas de inflamación en distintos puntos del ovario y quistes de endometriosis (también se conocen como “quistes de chocolate”), que disminuyen la cantidad de tejido ovárico sano, y frecuentemente, afectan a la reserva ovárica en mujeres jóvenes.

Cuanto mayor es el grado de afectación de la endometriosis, menor es la fertilidad.

¿Cómo y quién debe tratar la endometriosis?

La endometriosis no tiene un tratamiento definitivo. Pero sí hay distintas estrategias para aliviar los síntomas, retardar su evolución y, por tanto, disminuir sus efectos sobre la fertilidad. En algunos casos, la endometriosis requiere intervención quirúrgica laparoscópica, para disminuir el dolor, o para mejorar la capacidad del aparato genital para la gestación.

La endometriosis no debe ser abordada por cualquier especialista. Debe ser tratada por un ginecólogo que sea experto en fertilidad, con formación específica y mucha experiencia tanto en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis, como en el manejo del postoperatorio, así como en el tratamiento de la fertilidad.

¿Requieren tratamiento de reproducción asistida todas las mujeres que padecen endometriosis?

No, la mayoría de las mujeres consiguen gestación sin necesidad de tratamiento. En algunos casos, para conseguir gestación espontánea se requiere pautar un tratamiento previo durante un tiempo determinado. Otras veces, se requiere intervención quirúrgica para eliminar la inflamación que haya producido la endometriosis, y mejorar con ello las posibilidades de gestación espontánea. El tratamiento quirúrgico de la endometriosis debe ser realizado por un ginecólogo cirujano muy experto en tratar este tipo de problemas, y que conozca los distintos procedimientos para no comprometer la fertilidad, pues la cirugía de la endometriosis puede afectar la fertilidad al igual que lo hace la propia endometriosis.

En los casos en los que la endometriosis sea de alto grado y/o haya afectado de forma importante a algún órgano genital, habrá que valorar la realización de alguna técnica de reproducción asistida. La técnica que  generalmente consigue gestación en estos casos es la Fecundación in vitro.

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